在卫生院2025年某科室上半年护理不良事件总结汇报会上的讲话
同志们:
大家上午好。医疗质量与患者安全,是医院生存发展的生命线,是所有医疗工作的出发点和落脚点,对于精神科这个特殊的战场而言,其重要性更是不言而喻。每一份护理记录,每一次给药操作,每一次巡视观察,都直接关系到患者的安危与康复,关系到家庭的幸福与安宁,更关系到社会的和谐与稳定。上半年上报的每一例不良事件,无论大小,都不是一串冰冷的数据,其背后都可能是一个鲜活的生命所面临的潜在风险,是对我们专业能力与责任意识的严峻考验。因此,我们必须以“如履薄冰、如临深渊”的审慎态度,以“时时放心不下”的责任感,来审视和改进我们的工作。今天,院党委决定召开这次精神科上半年护理不良事件总结汇报会,主题鲜明、意义重大。刚才,*主任通报了上半年不良事件的整体数据,几位*护士长结合具体案例,进行了深入的复盘和剖析,讲得都很好,很深刻,也很有勇气。这充分说明,我们的护理团队是一支敢于直面问题、勇于自我革新的队伍。召开这样一次会议,目的不是为了追究责任、批评指责,而是为了从过往的事件中汲取教训、总结经验,共同构筑一道更为坚固的医疗质量与安全防线。
一、正视问题,清醒认识当前护理安全面临的严峻形势
首先,要肯定的是,上半年我院精神科全体护理人员在工作任务重、风险压力大的情况下,恪尽职守,辛勤付出,为维护科室的稳定和患者的康复作出了重要贡献。在肯定成绩的同时,我们更要清醒地看到存在的短板和风险。刚才的数据通报,为我们精准地画出了像。上半年,我院精神科共上报护理不良事件28起,虽然同比有所下降,但结构性问题依然突出。其中,药品类事件占35.7%,安全防护类事件占42.8%,沟通协作类事件占15.5%,其他类事件占6%。这些数据揭示了几个亟待解决的核心问题:
第一,药品管理的全链条风险依然是防范的重中之重。35.7%的占比,说明从医嘱开立、转抄、配药、发药到最终给药的每一个环节,都可能存在“蚁穴”。“三查十对”是护理工作的基本功和铁律,但在实际操作中,是否因为工作繁忙而偶有松懈?是否因为过度自信而心存侥幸?个别案例中出现的给药时间错误、剂量偏差等问题,看似是小疏忽,实则是对制度执行力不强、流程遵从性不够的直接反映。
第二,患者安全防护的预见性和干预能力存在明显短板。精神科患者病情特殊,冲动、激越、自伤、坠床等风险远高于其他科室.42.8%的安全防护类事件占比,警示我们在风险评估的精准度、预防措施的有效性以及应急处置的敏捷性上,还有很大的提升空间。我们的风险评估是否真正做到了动态化、个体化?对于高风险患者的巡视频次、约束保护、环境管理等措施是否百分之百落实到位?部分坠床、跌倒事件的发生,暴露了我们在细节管理和预见性护理上的不足。
第三,跨岗位、跨班次的协同作战能力有待加强。15.5%的沟通协作类事件,集中体现在交接班信息不全、医护沟通不畅、对患者异常行为变化的传递不及时等方面。护理工作是一个环环相扣的链条,任何一个环节的信息“断点”,都可能成为安全隐患的“燃点”。这要求我们必须打破部门壁垒和班次隔阂,建立一个信息无缝流转、责任无缝衔接的高效协作体系。
这些问题的产生,原因固然是多方面的,有个案的特殊性,也有环境的复杂性,但根子还在于我们的思想认识、制度执行和能力建设。我们必须敢于揭开伤疤,深挖根源,才能对症下药,实现真正的提升。
二、深挖根源,精准剖析制约护理质量提升的核心症结
表象是问题的窗口,根源才是解决问题的钥匙。透过上半年发生的不良事件,我们必须进行一次深刻的自我审视,找准制约护理质量与安全水平提升的症结所在。
(一)思想深处的“懈怠点”——安全意识未能时刻“满格”。安全工作,功夫在平时,关键在意识。在日复一日、年复一年的高强度工作中,部分同志是否产生了职业倦怠和思维惯性?认为某些流程早已驾轻就熟,不会出问题;认为某些患者病情平稳,可以放松警惕。这种“大概率思维”正是安全的最大敌人。当“万无一失”的追求,被“一失万无”的风险所取代,不良事件的发生就只是时间问题。我们必须彻底根除这种麻痹思想,让安全警钟在每个人心中长鸣,把“患者安全无小事”的理念内化于心、外化于行。
(二)制度执行的“折扣点”——规范流程未能落地“生根”。我院有相对完善的护理规章制度和操作流程,这些都是从无数经验教训中总结出来的“护身符”。但制度的生命力在于执行。为什么“三查十对”反复强调,用药错误依然发生?为什么巡视制度明确规定,患者坠床仍难避免?这说明在实际工作中,制度执行打了折扣,标准化操作走了样。有的可能是因为图一时省事,简化了流程;有的可能是因为应急处置时手忙脚乱,忘记了规范。必须强化制度的刚性约束,让每一项规章、每一个流程都成为不可逾越的红线,杜绝任何形式的选择性执行和变通处理。
(三)能力建设的“薄弱点”——专业技能未能与时“俱进”。精神医学在发展,治疗手段在更新,患者的疾病谱和行为特征也在变化。我们的护理知识和技能是否跟上了这种变化?在面对新型药物的副作用观察、复杂心理问题的干预、突发暴力行为的非暴力控制等新挑战时,我们的应对能力是否足够?部分不良事件的发生,反映出我们的护理团队在专业知识储备、应急处置能力、人文沟通技巧等方面还存在短板。必须把能力建设作为一项基础性、战略性工程来抓,持续为我们的护理队伍“充电赋能”。
(四)管理体系的“梗阻点”——闭环管理未能完全“闭合”。从不良事件的主动上报、根本原因分析(RCA)、制定整改措施,到措施的落实、效果的评估、经验的分享,这是一个完整的管理闭环。目前,我们在“上报”和“分析”环节做得相对较好,但在“整改-评估-反馈”这个后半程,还存在“梗阻”。整改措施是否真正落实到每一个岗位、每一个环节?落实的效果如何?有没有进行持续的追踪和评估?如果没有形成一个有效的闭环,分析会就只是“一阵风”,问题很可能“雨后春笋”般再次出现。必须打通管理体系的“最后一公里”,实现从发现问题到解决问题的无缝对接和持续改进。
三、精准施策,全力擘画下半年护理安全工作的新蓝图
找准了问题,明确了方向,关键在于行动和落实。针对上半年暴露出的短板和深层次原因,结合医院下半年的工作部署,我提出四点要求,希望同志们认真领会,坚决执行。
第一,重塑“零缺陷”追求的安全文化,构筑坚不可摧的思想防线。文化是管长远、管根本的。要将“患者安全至上”的核心价值观,深度融入到科室管理的每一个细胞。要大力倡导和推行“非惩罚性”不良事件报告制度,营造一个让大家“敢于报告、愿意分享”的积极氛围。要明白,主动上报不是为了暴露谁的错误,而是为了保护整个系统,保护未来的患者和我们自己。护理部和各科室要定期组织安全案例讨论会、情景模拟演练,将他人的教训转化为自己的警醒,让每一次错误都成为一次宝贵的学习机会。要建立安全行为激励机制,对在防范不良事件、发现安全隐患方面有突出表现的个人和班组,要给予及时的表彰和奖励,让“安全标兵”成为大家学习的榜样,形成全员参与、全员负责、全员共享的安全新格局。
第二,推行“全链条”的流程优化再造,堵塞环环相扣的管理漏洞。流程的科学性是安全的基础保障。下半年,护理部要牵头,各科室要全面参与,对现有核心护理流程进行一次系统性的梳理和再造。重点要聚焦三个“闭环”:一是构
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