县医疗保障局2025年上半年工作总结和下半年重点工作计划
一、上半年工作任务完成情况
（一）打牢思想基础，坚持以党的建设统领各项工作
深入学习党的二十届三中全会精神以及习近平总书记考察江西重要讲话精神，坚持不懈用习近平新时代中国特色社会主义思想凝心铸魂，不断推动党的创新理论入脑入心、见行见效。结合“强作风、促发展”活动，深入贯彻中央八项规定精神学习教育，认真学习《习近平关于加强党的作风建设论述摘编》、中央八项规定及其实施细则精神等，打牢思想政治基础。截至目前，开展局党组理论学习中心组集体学习2次，党员干部集体学习4次，党支部书记讲党课1次。
（二）抓实全民参保，有序推进基本医保全覆盖
截至2025年5月底，我县2025年度基本医保参保27.61万人，总参保率98.7%；其中：居民参保24.66万人，职工参保2.95万人。医保基金总体运行安全、平稳，其中：职工医保统筹基金结余可使用33.81个月；居民医保基金结余可使用10.48个月。
（三）落实待遇政策，有效衔接乡村振兴战略
一是严格贯彻上级决策部署，统筹发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能，确保脱贫人口“医疗有保障”。2025年一季度，医疗救助共16044人次，支付救助资金524.58万元。二是积极与乡村振兴、民政、税务等部门沟通协作，持续开展重点人群防贫返贫风险监测。2025年1-5月，推送防返贫监测预警信息972条，民政、乡村振兴部门推送的低收入人员信息在医保信息系统中标识率100%。
（四）优化经办服务，提升医保公共服务能力
一是推进医保信息化标准化建设。我县三家二级医院（XX县人民医院、XX县中医院、XX城南中医院）完成电子病历接口改造，数据上传率均达99%。二是优化慢性病业务办理流程。将门诊慢特病申请、双通道药品登记等业务整合至综合服务窗口、XX县人民医院和XX县中医院；2025年1月至4月门诊慢性病办理1622条数据，其中XX县人民医院办理1318条数据，经办窗口办理235条数据，XX县中医院办理69条数据；实现群众“一站式服务”，极大提升群众办事体验。三是积极回应群众诉求。牢固树立“以人民为中心”的服务理念，扎实做好群众投诉举报和12345政务服务热线办理工作。截至目前，办理12345热线工单49个，信访件1个，民生通道1个，努力提升参保群众满意率。
（五）维护基金安全，医保基金监管成效显著
今年以来，拒付、追回违规使用的医保基金141.8万元，中止医保服务协议15家，移交问题线索7条。一是常态化开展自查自纠。督促引导定点医药机构自觉履行医保基金使用主体责任。截至目前，通过自查自纠已追回医保基金105.6万元，涉及定点医药机构67家。二是纵深推进专项检查。采取“四不两直”方式对县内定点医疗机构开展挂床住院检查，目前共发现16例挂床住院行为，拒付医保基金2.16万元。三是全面推进智能监管。智能监测系统疑点数据追回违规金额1.5万元，疑点审核完成率达100%。开展药品超支付疗程、药品追溯码疑点数据核查，追回医保基金4.47万元。审核完成2024年DIP智能监测违规病案221份，认定违规病案数63份，已追回涉及违规金额18.73万元。四是开展疑点线索核查。通过死亡人员多收取血透次数问题线索，追回违规使用的医保基金7182元；通过医师超执业地点执业问题线索，目前已追回7.90万元。五是开展医保基金监管集中宣传月活动。通过“线上+线下”双渠道开展宣传，发放宣传单2000余份、海报400份，有效提升群众对医保政策的知晓率和参与度。
二、下半年工作打算
1.全面抓牢参保缴费工作。广泛宣传医保政策，不断提高群众政策知晓率，提高群众参保积极性。持续开展送职工医保征缴政策进企业活动，切实抓好职工医保扩面征缴工作。加强部门协作和信息共享，做好与民政、
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